КОРЬ
Этиология. Возбудитель кори относится к группе фильтрующихся вирусов. Коревой вирус очень летуч; вне человеческого организма жизнеспособность его очень слаба, так как он быстро уничтожается светом и воздухом. Болезнь поэтому передается исключительно путем капельной инфекции. Здоровых вирусоносителей не существует.
Корь очень заразительна. Максимальная заразительность отмечается в последний день инкубации, продромальном периоде и первые 48 часов после высыпания. Заразительный период кори кончается на 5-й день высыпания, если нет осложнения пневмонией, и на 10-й день при осложнениях. Эти сроки установлены эпидемиологическими наблюдениями и экспериментами. На 3-й день высыпания из слизи и крови больных корью уже не удается выделить возбудителя.
Возрастная заболеваемость и смертность. Наиболее высока заболеваемость среди детей в возрасте до 5 лет, от 5 до 9 лет она значительно меньше, а у детей старше 10 лет совсем небольшая. В возрасте до 6 месяцев заболевания корью встречаются редко, а до 3 месяцев – в виде большого исключения.
Невосприимчивость к кори в раннем возрасте зависит, по-видимому, от естественного пассивного иммунитета. Малая же заболеваемость детей старшего возраста стоит в связи с перенесением этими детьми кори в прошлом, что и делает их иммунными в отношении этой болезни на всю жизнь.
В СССР снижение смертности от кори особенно велико в последние десятилетия. В последние годы летальность от кори приближается к нулевой. Падение летальности произошло в связи с применением антибиотиков при лечении коревой пневмонии (наиболее грозное осложнение) и серопрофилактики. Наибольшая летальность от кори отмечалась среди детей в возрасте до 1 года, страдающих рахитом, гипотрофией.
Клиническая картина. В течении кори отчетливо выделяются четыре периода: 1) инкубационный; 2) продромальный; 3) период высыпания; 4) период выздоровления (в течение которого наблюдается пигментация сыпи). Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 17 дней (чаще всего 10-11 дней). Удлиненный инкубационный период (21-28 дней) наблюдается после применения предохранительных прививок против кори, а также иногда в тех случаях, когда корью заражается больной другой инфекционной болезнью (например, скарлатиной). Продромальный период длится 3-5 дней, и, таким образом, от момента заражения до появления сыпи проходит обычно 12-15 дней.
Продромальный период начинается повышением температуры (38-39°), изменением общего состояния, катарами слизистых оболочек. Появляются насморк, конъюнктивит, кашель, обычно сухой и навязчивый, нередко принимающий грубый, лающий характер, как при дифтерийном крупе.
Кожа обычно остается чистой; иногда в течение продромального периода на туловище, реже на лице, появляется сыпь в виде мелких разбросанных пятен. Наиболее характерны изменения со стороны слизистой оболочки рта и зева. При их осмотре в продромальном периоде наблюдается весьма важный симптом Филатова. Этот симптом состоит в мелком отрубевидном шелушении эпителия на слизистой оболочке щек против коренных зубов, часто вначале у вторых нижних моляров, а также на внутренней поверхности губ и на деснах в виде мелких беловатых блестящих пятнышек, окруженных небольшой краснотой. Слизистая оболочка теряет свой блеск, становится шероховатой и принимает пестрый вид. Пятна эти появляются в среднем за 2, а иногда за 3-4 дня до высыпания.
Симптом Филатова патогномоничен для кори, т.е. наблюдается только при ней, и имеет большое значение, так как позволяет поставить диагноз в начале продромального периода, до появления сыпи, изолировать больного и провести профилактические прививки, что может предотвратить развитие эпидемии.
С конца четвертых суток начинается период высыпания: появляется типичная пятнисто-папулезная сыпь. Раньше всего она появляется на лице, на лбу, за ушами, потом распространяется по всеми лицу, особенно обильно располагаясь посредине лица (нос, подбородок, губы). На 2-й день сыпь переходит на туловище, на 3-й – на конечности. Нередко приходится наблюдать, что коревая сыпь в первый же день распространяется по всему телу, но и в этих случаях отмечается этапность высыпания в виде усиления его интенсивности на туловище и конечностях на вторые и третьи сутки.
Начинаются изменения кожи с образования небольшой папулы – несколько возвышающегося над уровнем кожи пятнышка, которое потом увеличивается в размере, принимает неправильные зубчатые очертания.
Местами сыпь сливается в неправильного вида участки, но даже при слиянии на значительном протяжении всегда остаются участки неизмененной кожи. Окраска сыпи может быть весьма различной – от розовой до насыщенно красной и цианотичной. Сыпь бывает более или менее обильной. Нередко одновременно появляются мелкие кровоизлияния, не имеющие, однако, плохого прогностического значения. Сыпь держится около 4 дней, затем начинает бледнеть, исчезновение сыпи происходит в той же последовательности, как и ее высыпания, т.е. сверху вниз.
На месте сыпи остаются темные пятна. Пигментация держится 1-1,5 недели и может иметь значение при постановке ретроспективного диагноза кори (т.е. в тех случаях, когда больной в разгаре болезни не состоял под медицинским наблюдением). Иногда после побледнения сыпи наблюдается незначительное отрубевидное шелушение на лице и на туловище (не затрагивает подошв и ладоней).
В разгаре болезни (на 2-3 день высыпания) отмечается довольно тяжелая картина: температура высокая, общее состояние плохое, лицо покрыто сыпью, одутловатое, слипшиеся от выделяемого веки, обильный насморк, сильный сухой навязчивый кашель, в зеве набухлость и краснота. Нередко, особенно у маленьких детей, наблюдается учащенный жидкий стул с зеленью и примесью слизи (иногда отмечаемый в продромальном периоде). Со стороны крови в продромальном периоде и в начале высыпания отмечаются лейкопения, уменьшение нейтрофилов, тромбопения. Симптом Филатова к концу и даже на высоте высыпания исчезает. Отмечается умеренное общее сочное припухание периферических лимфатических узлов.
Одновременно с побледнением сыпи (на 4-5-й день высыпания) начинает довольно быстро улучшаться общее состояние. Несколько медленнее проходят катары. Весь лихорадочный процесс длится примерно 7-8 дней. После падения температуры остаются, однако, нередко раздражительность, плохой сон, отсутствие аппетита и неустойчивость стула.
Корь у детей, получивших в инкубации человеческую сыворотку, характеризуется удлинением инкубационного периода до 21 дня, отсутствием катара видимых слизистых оболочек или слабо выраженной его формой, нормальной или слегка только повышенной температурой, коротким периодом болезни, хорошим общим состоянием, отсутствием осложнений. Сыпь или отсутствует, или слабо выражена.
Осложнения при кори встречаются тем чаще, чем моложе ребенок. У детей младшего возраста, страдающих рахитом и гипотрофией, корь может протекать с большим количеством осложнений. Самым частым и тяжелым осложнением является пневмония, затем — отит. Часто развиваются ларингит, ларинготрахеобронхит, бронхит.
Диагноз. В катаральной стадии можно с уверенностью поставить диагноз при наличии пятен Филатова. Для продромального периода кори характерны: пестрая окраска лица, насморк и кашель, часто с грубоватым оттенком.
Лечение. Лечение чисто симптоматическое: постельный режим во время лихорадки, приблизительно в течение недели, тщательный общий уход и правильное питание, защита глаз от яркого света (в комнате не должно быть совсем темно) и средства, успокаивающие кашель (кодеин, дионин и др.). Осложнения лечат по общим правилам. Очень важен хороший уход в период выздоровления.
Профилактика. Большое практическое значение имеет пассивная иммунизация сывороткой крови взрослых или гамма-глобулином. Рекомендуется пользоваться дифференцированными дозами от 30 до 60 мл. Чем слабее ребенок, чем длительнее контакт и чем позже вводится сыворотка, тем больше должна быть вводимая доза (60 мл). Так, здоровым старшим детям в яслях достаточно ввести всего 20-30 мл сыворотки, а детям, больным туберкулезом, и при борьбе с внутрибольничным заражением корью необходимо вводить 60 мл (максимальная доза).
Длительность защитного действия противокоревой сыворотки 3-4 недели, таким образом, в случаях, когда эпидемия кори в коллективах затягивается, необходимо через 3-4 недели детям, до сих пор не болевшим, ввести добавочно сыворотку в количестве не менее 20 мл. Материалом для приготовления коревой сыворотки, помимо крови родителей и доноров, служит плацентарная кровь. Дозировка сыворотки зависит от срока введения (чем позднее она вводится от момента контакта с больным, тем больше должна быть доза), от состояния здоровья ребенка и его возраста.
Чем раньше вводится противокоревая сыворотка, тем надежнее эффект предохранения. Обычно рекомендуется впрыскивать сыворотку не позднее 4-го дня после контакта. При малых дозах введенной сыворотки (30 мл), примененной в первые дни инкубации, удается или предупредить заболевание, или же значительно ослабить степень его проявления (так называемая митигированная корь). При больших дозах сыворотки (60 мл) в случае раннего ее введения (до 4-5-го дня после контакта с больным корью) можно почти полностью предотвратить заболевание корью. При проведении прививок после 7-8-го дня инкубационного периода, несмотря на большие дозы сыворотки, не только не удается предотвратить заболевание, но и исключить возможность заболевание средней и даже тяжелой формой кори.
Обязательным противокоревым прививкам подлежат: 1) дети в возрасте от 3 месяцев до 4 лет, имевшие контакт с больными корью; в детских садах прививки распространяются и на детей в возрасте от 4 до 7 лет; дети, находящиеся на излечении в детских больницах, санаториях, независимо от возраста; 2) дети дошкольного возраста старше 4 лет,, страдающие каким-либо хроническим заболеванием или выздоравливающие после острых заболеваний; 3) дети, больные туберкулезом. В больнице всем детям впрыскивают не меньше 60 мл сыворотки. В яслях при возникновении заболевания корью здоровым детям впрыскивают по 3 мл сыворотки, а слабым и живущим в семьях, где есть больные туберкулезом – по 60 мл, чтобы по возможности предохранить их от заболевания корью.
В профилактике кори гамма-глобулин в 5-10 раз эффективнее, чем сыворотка людей, выздоравливающих после кори (реконвалесцентов). Вводится гамма-глобулин в количестве 3-6 мл вместо 30-60 мл сыворотки. Чтобы добиться митигированной кори нужна доза 0,05 мл на 1 кг веса тела; для того чтобы полностью предупредить корь 0,2 мл на 1 кг веса.
Гамма-глобулин (сыворотку) вводят внутримышечно в область ягодичной мышцы или в передние мышцы бедра. Реакции после прививки, как правило, не бывает. Лишь изредка наблюдаются небольшое повышение температуры и небольшие местные явления (болезненность, покраснение). Своевременное введение гамма-глобулина детям, бывшим в соприкосновении с больными корью, предупреждает заболевание (болезнь у ребенка возникает в более старшем возрасте) или заболевание протекает очень легко (небольшое повышение температуры, едва заметная сыпь) и не ведет к осложнениям и тем более к смертельному исходу. Иммунитет после введения гамма-глобулина сохраняется до 30 дней. Если по истечении этого срока был повторный контакт с больным корью, гамма-глобулин необходимо ввести еще раз.
В основном профилактика кори осуществляется путем проведения противоэпидемических мероприятий. Меры профилактики кори в детских учреждениях должны быть прежде всего направлены на недопущение заноса кори. Это достигается путем: 1) организации тщательного выявления кори и немедленной сигнализации о всех имевших место случаях общения детей данного детского учреждения с заболевшими корью вне стен учреждения; 2) немедленного выяснения причин неявки детей в учреждение; 3) производства тщательного ежедневного обследования детей перед их приемом. При происшедшем заносе кори в целях предупреждения ее распространения необходимо проводить строгую изоляцию групп детей, причем не только в спальнях, комнатах для игры, но и в раздевальнях, в фильтрах и т. д.
Изоляция больного прекращается через 4 дня от начала высыпания, при наличии осложнений (пневмонии) через 10 дней от начала высыпания. Для детей, не болевших корью, длительность разобщения устанавливается от момента контакта с больным корью: для непривитых – 17 дней, для привитых – 21 день. Для детей, переболевших корью, и взрослых разобщение не применяется. Если начало контакта с больным точно установлено, дети могут посещать детское учреждение первые 7 дней инкубационного периода; разобщение их начинается с 8-го дня контакта. В школе при распространении заболевания корью разобщение детей, не болевших корью, не применяется. На окраинах, в отдаленных районах, где не было кори в течение длительного периода, разобщение применяется ко всем не болевшим корью, независимо от возраста. При нахождении больного на дому сроки разобщения для детей, не болевших корью и соприкасавшихся с ним, остаются те же, т.е. 17 и 21 день, учитывая, что при высокой заразительности кори заражение происходит при первом контакте. Дети ясельного и дошкольного возраста могут быть допущены в детские учреждения при условии изоляции их в самом учреждении в выделенные группы (карантинные группы).
Мои выводы: болезнь достаточно тяжелая, но на данный момент ОЧЕНЬ редкая, протекает тяжело при ОСЛАБЛЕННОМ иммунитете. Качественное питание, ГВ и своевременная помощь позволяют перенести заболевание без серьезных осложнений. Прививку MMR-вакциной от кори я делать не стану.
Уж если и есть необходимость защитить беременных, то лучше привить 17-18-летних девочек, это было бы умнее.
. В тексте: 